La primirea rezultatelor unei analize biochimice, unii pacienți pot afla că fracția directă a bilirubinei din corpul lor este crescută. Nu toată lumea știe despre prezența acestei substanțe și rolul ei, iar expresia „nivel înalt” în sine te face imediat să te gândești la prezența unui fel de boală. Ce înseamnă dacă bilirubina directă este crescută, care sunt cauzele acestei afecțiuni și cum să o rezolvi, este discutat în articol.
Bilirubina pigmentului biliar este o substanță formată în corpul uman după distrugerea globulelor roșii (eritrocite). Acesta este un proces fiziologic absolut normal care însoțește distrugerea celulelor vechi și apariția altora noi.
O substanță poate exista sub două forme:
- fracție directă (forma conjugată, legată);
- fracție indirectă (nelegat, liber).
După ce celulele roșii din sânge sunt distruse, iese hemoglobina din compoziția lor. Din aceasta se formează bilirubina. Procesul are loc în celulele ficatului, măduvei osoase și splinei. Acest pigment este indirect, nu se dizolvă în apă și este toxic pentru corpul uman, prin urmare, în timpul reacțiilor chimice, este transformat într-o formă legată, care este considerată slab toxică și gata de excreție.
Transformările chimice apar în hepatocitele hepatice, unde bilirubina se leagă de acidul glucuronic. Acum ia forma unei fracții directe. Acest tip de substanță intră în bilă și din aceasta - în intestine. O parte din pigment este excretată din corpul uman cu urină, restul - cu fecale.
Există și un concept colectiv - bilirubina totală. Aceasta este cantitatea totală de pigment care se află în organism (fracții directe + indirecte). De regulă, acest indicator este pe care asistenții de laborator îl indică în timpul studiilor de diagnosticare.
Cu toate acestea, există momente în care medicul curant suspectează prezența unei anumite boli la un pacient, așa că trebuie să cunoască nivelul fracției pigmentare directe. La o persoană sănătoasă, bilirubina directă în sânge reprezintă aproximativ 20-23% din cantitatea totală a substanței. Numerele normale sunt mai mici de 3,4 µmol/L.
Motive pentru creșterea performanței
Există o serie de stări patologice împotriva cărora bilirubina directă poate fi crescută (hiperbilirubinemie). Mai multe despre fiecare dintre factori.
Leziuni hepatice
Acest factor etiologic este considerat cel mai frecvent, deoarece bolile hepatice infecțioase și neinfecțioase perturbă nu numai procesul de ieșire a bilei, ci și mecanismul de formare a acesteia.
Semne de laborator că bilirubina directă este crescută pe fondul patologiei hepatice:
- decolorarea fecalelor este parțială sau completă;
- numărul fracției indirecte a bilirubinei este normal sau ușor crescut;
- fracția directă a pigmentului este crescută semnificativ;
- nivelul transaminazelor, fosfatazei alcaline este peste normal;
- test de timol +;
- bilirubina directă în urină;
- indicatorii urobilinogenului în urină sunt mult mai mari decât în mod normal, cu toate acestea, pot fi egali cu zero cu colestaza intrahepatică.
Boli hepatice, pe fondul cărora fracțiunea directă de pigment este mai mare decât normal:
- Hepatită virală acută:
- hepatita A;
- Hepatita B;
- inflamație cauzată de mononucleoza infecțioasă.
- hepatita cronica C.
- Inflamația ficatului de origine bacteriană:
- hepatită, al cărei agent cauzal este leptospira;
- hepatită pe fondul infecției cu brucella.
- Inflamație de natură toxică sau medicamentoasă - cauzată de acțiunea alcoolului, medicamente(antituberculoză, antitumorală, hormoni, contraceptive orale, psihotrope).
- Leziuni hepatice autoimune - organismul produce anticorpi la propriile hepatocite.
Alte motive pentru care nivelul pigmentului direct poate crește sunt asociate cu icterul în sarcină, ciroza biliară primară și procesele tumorale.
Există și motive ereditare. Exemple sunt sindromul Dubin-Johnson și sindromul Rotor. Sindromul Dubin-Johnson apare din cauza mutațiilor genetice în structura proteinei, care este un canal ionic. Ca urmare, există o încălcare a eliminării pigmentului din corp.
Sindromul Rotor seamănă cu prima afecțiune patologică, dar gradul de afectare a excreției bilirubinei este mai puțin pronunțat. Activitatea enzimatică a ficatului este păstrată, dar există modificări în procesul de transport al bilirubinei din celulele glandei pe fondul incapacității de a capta în mod normal substanța de către polul sinusoidal al hepatocitelor.
Încălcarea permeabilității căilor biliare extrahepatice
Semne de laborator ale acestei afecțiuni:
- decolorarea fecalelor;
- fracția indirectă de pigment este normală, fracția directă este puternic crescută;
- fosfataza alcalină este crescută;
- transaminazele sunt normale;
- test de timol -;
- bilirubina directă în urină;
- Urobilinogenul este absent în urină.
Motivele pentru care bilirubina este crescută sunt asociate cu compresia căilor biliare din exterior și din interior. Strângerea externă apare din cauza proceselor inflamatorii ale pancreasului de natură acută sau cronică, echinococ hepatic, diverticul duodenal, anevrism al arterei hepatice, procese tumorale ale organelor din apropiere.
Din interior, permeabilitatea tractului biliar poate fi perturbată de calculi, colangită (în procesele inflamatorii, apar umflarea și îngustarea lumenului) sau neoplasme.
Simptomele patologiei
Următoarele manifestări pot indica rate ridicate de bilirubină directă:
- tentă galbenă a pielii, mucoaselor;
- hipertermie (nu întotdeauna);
- o creștere a dimensiunii splinei, care se manifestă printr-o senzație de greutate în hipocondrul stâng și este diagnosticată de un medic în timpul palpării;
- urină maro;
- scaun alb sau ușor;
- slăbiciune, performanță scăzută;
- durere în piept, partea inferioară a spatelui;
- crize de greață și vărsături;
- eructații, balonare;
- senzație de greutate, disconfort sau durere în partea dreaptă sub coaste.
Setul de simptome care reprezintă un tablou clinic specific poate varia în funcție de cauza creșterii nivelului de bilirubină directă.
Creșterea fracției directe la gravide
O astfel de condiție la purtarea unui copil poate apărea la o femeie pe fondul colestazei intrahepatice sau hepatoză grasă ficat. Dacă hiperbilirubinemia apare pe fondul colestazei, femeile însărcinate se plâng de atacuri de greață, arsuri la stomac, mâncărime ale pielii. Icterul nu este pronunțat, poate apărea periodic.
Hepatoza grasă acută apare de obicei la acele femei care au prima sarcină. Stadiul anicteric durează până la 2 luni. Pacienții se plâng de slăbiciune severă, stare de rău, arsuri la stomac, manifestări dispeptice, dureri abdominale. Greutatea corporală scade, apare mâncărimea pielii.
A doua etapă a patologiei se caracterizează prin icter pronunțat, o scădere patologică a cantității de urină excretată, edem la nivelul extremităților inferioare, ascită, sângerare de diferite localizări, moarte fetală intrauterină.
Semnele de laborator indică o ușoară creștere a ALT, AST, fosfatazei alcaline, un nivel ridicat de bilirubină din cauza fracției directe (forma indirectă a pigmentului este normală) și un nivel scăzut de proteine.
Ajutor pentru o femeie însărcinată
Măsuri terapeutice:
- Corecție de putere.
- Numirea medicamentelor coleretice pe bază de plante, produse pe bază de acizi grași.
- Terapia prin perfuzie, utilizarea hepatoprotectoarelor.
- Pentru purificarea sângelui - plasmafereză.
- Luați o decizie cu privire la livrarea urgentă.
Metode de reducere a bilirubinei directe
Acei experți pasionați de metodele netradiționale de terapie susțin că este posibilă scăderea nivelului de pigment din sângele pacienților cu ajutorul corecției nutriționale, exercițiilor de fizioterapie și remedii homeopate. Cu toate acestea, reprezentanții medicinei tradiționale nu sunt de acord cu această opinie.
Faptul este că un număr mare de bilirubină nu este o boală separată, ci este considerată o manifestare a simptomelor combinate ale mai multor patologii care necesită diagnostic și tratament adecvat.
Măsurile de detoxifiere reprezintă una dintre etapele de ajutorare a pacienților. Pentru a face acest lucru, în condiții staționare, se efectuează terapia cu perfuzie. Este necesar pentru a accelera procesul de îndepărtare a fracției directe a pigmentului, modificarea volumului sângelui circulant și a compoziției acestuia, fluid inter și intracelular. De regulă, specialiștii prescriu o soluție de glucoză, suspensii de aminoacizi, soluție salină, Reopoliglyukin.
Fototerapia poate fi, de asemenea, un tratament eficient. Aceasta este utilizarea luminii ultraviolete în scopuri terapeutice. Pentru a opri intoxicația, se folosesc și enterosorbenți (Smecta, cărbune activat sau alb, Enterosgel).
Este imperativ să se determine factorul etiologic care a determinat dezvoltarea stării patologice. Când este eliminat, indicele de bilirubină va scădea, stare generală corp:
- hepatită virală - medicamente antivirale, enzime, complexe de vitamine, imunostimulante;
- ciroza hepatică - hepatoprotectoare, vitamine, antioxidanți;
- calculi - intervenție chirurgicală, procedură de litotripsie, utilizarea medicamentelor pe bază de acid ursodeoxicolic și medicamente care normalizează fluxul de bilă;
- procese tumorale - chirurgie, chimioterapie, radioterapie;
- helmintiazele - medicamente antihelmintice.
Este important să ne amintim că analgezicele, medicamentele coleretice nu trebuie luate dacă cauza patologiei este un neoplasm sau blocarea lumenului căilor biliare cu pietre.
Automedicația nu este permisă. Doar respectarea recomandărilor unui specialist calificat în corectarea nutriției, aderarea la stilul de viață corect și tratament medicamentos este cheia unui rezultat favorabil pentru pacient.
Testele de laborator fac posibilă diagnosticarea multor boli, care pot fi indicate printr-o abatere de la normele anumitor indicatori. Un indicator important este bilirubina, a cărei normă diferă la femei, bărbați și copii. Luați în considerare ce este această componentă, care sunt funcțiile ei și cum să interpretați rezultatele analizei.
Ce este bilirubina?
Nivelul bilirubinei din sânge reflectă funcționarea ficatului, a căilor biliare, a altor organe și, de asemenea, metabolismul în organism în ansamblu. Este un pigment biliar care este una dintre componentele principale ale bilei secretate de ficat. Înainte de a ne da seama ce bilirubina este în sânge ca unul dintre indicatorii unei analize de laborator, vom afla de unde provine. Metabolizarea bilirubinei este un proces chimic continuu și complex, în încălcarea căruia, într-un stadiu sau altul, apare o modificare a nivelului acestei substanțe în serul sanguin.
Tipuri de bilirubină
Luând în considerare particularitățile procesului metabolic, bilirubina este împărțită în mai multe tipuri (fracții):
- Indirect (nelegat, gratuit)- se formează mai întâi ca urmare a reacţiilor biochimice. Aceasta este bilirubină toxică, care nu este încă neutralizată, care nu se poate dizolva în apă, dar este bine descompusă în grăsimi. Trece cu ușurință prin membranele celulare și provoacă o încălcare a funcțiilor acestora.
- Direct (legat)- fractiune netoxica formata prin procesarea si neutralizarea bilirubinei libere de catre ficat. Acest tip de pigment se dizolvă perfect în apă și este excretat din organism cu bilă și fecale.
- Bilirubina totală- întregul volum al pigmentului din plasma sanguină (suma fracțiilor legate și libere).
Cum se formează bilirubina?
S-a notat deja mai sus care bilirubina se formează prima (liberă) și care este excretată din organism (legată). Să luăm în considerare mai detaliat mecanismul acestor transformări. Principala sursă de bilirubină este hemoglobina, conținută în eritrocite - globule roșii umane - și care servește la transportul oxigenului de la plămâni la țesuturile corpului. Hemoglobina este transformată în bilirubină în principal în celulele hepatice, precum și în splină și măduva osoasă, care apare atunci când celulele roșii din sânge deteriorate și expirate sunt distruse.
Eritrocitele sunt distruse, „vii” timp de aproximativ 120 de zile, acest proces este fiziologic și este însoțit de eliberarea de hemoglobină. Ca urmare a unei serii de reacții chimice, aceasta din urmă este transformată în bilirubină liberă, care este concentrată în splină, măduvă osoasă și ficat. Aproximativ 1% din eritrocite se dezintegrează pe zi, iar din hemoglobina lor se formează 10-300 mg de bilirubină. Aproximativ 20% din bilirubina produsă zilnic nu este formată din hemoglobina eritrocitară, ci din alte substanțe care conțin hem (eritroblaste, reticulocite imature, mioglobină).
Bilirubina rezultată intră în sânge și, combinându-se cu albumina, este transportată la ficat, unde ligamentul cu proteina se rupe. Substanța eliberată se combină cu acidul glucuronic și ia o formă directă, devenind capabilă să se dizolve în bilă. Din ficat cu bilă, bilirubina se deplasează în intestin, de unde ulterior este excretată din organism cu fecale, transformându-se într-un nou compus.
Norma bilirubinei în sânge
Determinarea bilirubinei din sânge este adesea efectuată ca parte a unei analize biochimice, care necesită prelevarea de probe de sânge venos. Măsurând intensitatea colorării după o reacție chimică între pigment și un reactiv special, se stabilește concentrația acestui component. În acest caz, se determină nivelul general al pigmentului și forma asociată acestuia, iar cantitatea de bilirubină nelegată este calculată din numerele obținute. La adulți, atunci când se analizează pentru bilirubină, norma de vârstă și sex nu este aceeași, dar diferă ușor.
Norma bilirubinei totale
Când bilirubina totală este determinată la femei, norma variază de la 3, 2 la 17 µmol/l. La bărbați, bilirubina este normală - de la 3,4 la 17,1 µmol / l. La femei, valorile sunt mai mici, deoarece numărul de celule roșii din sânge este mai mic. În timpul sarcinii, cantitatea acestei componente la femei crește din cauza încărcării crescute a corpului și poate ajunge la 21,4 µmol/l. Având în vedere că diferite laboratoare pot folosi diferiți reactivi, norma bilirubinei poate diferi ușor, deci este mai bine să ne concentrăm pe intervalele de valori indicate pe formularul cu rezultatele analizelor.
Norma bilirubinei directe
Bilirubina directă în serul sanguin ar trebui să fie de 25% din cantitatea fracțiunii totale.
Bilirubina legată (directă) - norma:
- la femei - 0,9-4,3 µmol / l;
- la bărbați - 0,7-7,9 µmol / l.
Bilirubina indirectă - normală
Când se calculează bilirubina liberă, norma ar trebui să fie de 75% din cantitatea totală de pigment din sângele circulant.
Norma bilirubinei indirecte în sânge se încadrează în următoarele limite:
- la femei - 6,4-16,8 µmol / l;
- la bărbați - până la 16,2 µmol / l.
Bilirubină crescută - cauze
Bilirubina din sânge poate crește din cauza unei încălcări a metabolismului acestui compus într-una dintre etape. În funcție de ce proces este perturbat, analiza poate dezvălui o creștere a nivelului uneia dintre fracții. Principalele motive pentru creșterea valorilor pot fi următoarele:
- distrugerea masivă și accelerată a eritrocitelor cu formarea unui exces de piment în cauză;
- formarea unui obstacol în calea ieșirii bilei din ficat și eliminarea bilirubinei în legătură cu aceasta;
- încălcarea formării unei fracțiuni solubile în apă în celulele hepatice.
Merită să știți că o ușoară creștere a acestui indicator este uneori asociată nu cu motive patologice, ci cu motive fiziologice, inclusiv:
- activitate fizică excesivă în ajunul studiului;
- post prelungit sau o dietă strictă;
- luarea de medicamente coleretice și alte medicamente;
- mâncare excesivă;
- expunerea la razele ultraviolete.
Bilirubina a crescut în general
Dacă există o creștere a bilirubinei totale cu o distribuție uniformă a fracțiilor directe și indirecte, acest fenomen este adesea caracteristic leziunilor hepatice, în care organul devine incapabil să elimine în mod normal acest pigment din organism. Cele mai probabile cauze pot fi astfel de patologii:
- ciroza biliara primara;
- colelitiaza;
- helmintiază hepatică, vezicii biliare;
- colestază intrahepatică;
- procesele tumorale în ficat;
- icter în sarcină;
- hepatită de diverse etiologii (bacteriană, virală, toxică, indusă de medicamente, autoimună).
Bilirubina direct crescută
Bilirubina ridicată la măsurarea nivelului fracțiilor directe, deja neutralizate de ficat, apare adesea atunci când fluxul de bilă este perturbat, care este însoțit de o eliberare activă a pigmentului în sânge. Un astfel de rezultat al analizei poate indica următoarele patologii:
Bilirubina indirectă crescută indică adesea distrugerea crescută a globulelor roșii sau o eșec în procesarea bilirubinei indirecte asociată cu un fel de boală hepatică. Enumerăm patologiile probabile în care se notează o astfel de valoare a analizei:
- unele infecții severe (febră tifoidă, malarie, sepsis);
- sindromul Lucy-Driscoll;
- sindromul Crigler-Najjar;
- anemie hemolitică de origine congenitală (drepanocită, sferocitară, nesferocitară, talasemie, boala Markyafava-Michele);
- anemie hemolitică toxică (cu otrăvire, mușcături de șarpe și insecte);
- anemie hemolitică medicamentoasă (asociată cu administrarea de aspirină, antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene, insulină);
- anemie hemolitică autoimună (pe fondul leucemiei sistemice, limfocitare, poliartritei reumatoide, limfogranulomatozei);
- reacție la transplant de organe, transfuzie de sânge;
- hematoame extinse.
Cum să scazi bilirubina?
Bilirubina crescută în sânge este un fenomen periculos, deoarece un exces al acestui pigment în organism provoacă intoxicația acestuia. Acest lucru duce la perturbarea funcționării multor organe importante, iar unul dintre primele care suferă este creierul. Este posibilă reducerea concentrației acestei substanțe numai după stabilirea cauzei care a determinat creșterea acesteia. Acest lucru necesită adesea studii suplimentare: teste hepatice, ecografie cavitate abdominală, teste pentru hepatită virală și așa mai departe.
Nu există metode universale pentru reducerea bilirubinei în sânge - metodele de tratament depind de boala primară cauzatoare, care este afectată în astfel de cazuri. În cele mai multe cazuri, terapia este efectuată în ambulatoriu, dar uneori poate fi necesară spitalizarea și intervenția chirurgicală. În cazurile în care bilirubina „depășește scara”, apropiindu-se de valoarea de 300 μmol / l, este necesară asistență de urgență, inclusiv terapie prin perfuzie cu introducerea de glucoză, albumină.
Unul dintre complexele cheie ale analizei biochimice a sângelui este studiul metabolismului pigmentului. Poate fi evaluat folosind indicatori ai bilirubinei totale și a fracțiilor sale individuale.
Ce este bilirubina
Aceasta este o substanță pigmentată care se formează în corpul uman și circulă printr-o singură cale metabolică. Direcția sa include mai multe legături consecutive ale ciclului bilirubinei.
Dintre acestea se remarcă:
- Formarea bilirubinei. Apare în splină atunci când celulele roșii din sânge care și-au încheiat ciclul de viață sunt distruse. Bilirubina totală se formează în timpul descompunerii hemoglobinei. Prin vena splenica este indreptata catre circulatia sistemica. Prin vena portă este adusă la ficat, unde este detoxificat.
- Conjugare. Acest proces se bazează pe conexiunea bilirubinei cu acidul glucuronic din ficat. Acest lucru este necesar pentru a neutraliza bilirubina din sânge, deoarece substanța este foarte toxică.
- Retragere. Asociată (conjugată) în ficat, bilirubina este mai puțin toxică, astfel încât poate fi excretată rapid din organism. Acest lucru are loc prin excreția sa împreună cu bila din ficat în duoden 12. Cea mai mare parte este excretată sub formă de stercobilină cu fecale. Partea absorbită în intestinul subțire este excretată sub formă de urobilină de către rinichi împreună cu urina.
Tipuri de bilirubină
Substanța bilirubina este prezentă în organism sub formă de mai multe fracții:
- fracție indirectă- pigment biliar. Fracția indirectă este insolubilă în apă și este capabilă să pătrundă în membrana celulară. Această proprietate explică efectul toxic. Această fracțiune este sintetizată în sistemul reticuloendotelial ca urmare a transformării enzimatice a hemului, care se formează în timpul descompunerii hemoglobinei. După aceea, substanța se leagă de proteine, de obicei albumină, și ajunge în ficat.
- Direct (gratuit) o fractie se formeaza in ficat prin combinarea cu acidul glucuronic. Această reacție permite pigmentului să dobândească proprietăți solubile în apă, precum și să intre în duoden împreună cu bila. Bilirubina suferă modificări suplimentare în tractul gastrointestinal. O mică parte din ea merge înapoi în sânge, după care este excretată în urină, trecând prin filtrarea în rinichi. Practic, ca urmare, se transformă în stercobilină, care face parte din fecale și îi conferă o culoare caracteristică.
- bilirubina totalăîntr-un test de sânge biochimic - rezultatul adunării concentrației fracțiilor libere și indirecte. Valoarea acestui indicator este ghidul principal în evaluarea schimbului de bilirubină, ajută la stabilirea fezabilității determinării indicatorilor fracțiilor individuale. Dacă bilirubina totală este normală, nu se recomandă studiul suplimentar al fracțiilor bilirubinei. Dacă acest indicator este crescut, devine necesar să se studieze cu atenție fracțiile individuale ale substanței pentru a determina motivele creșterii nivelului de bilirubină.
Cum se formează și se excretă bilirubina?
Test de sânge pentru bilirubină
Analiza biochimică se efectuează pe stomacul gol, proba este prelevată dintr-o venă. Pentru a obține rezultate fiabile, alcoolul și alimentele grase trebuie evitate cu cel puțin 24 de ore înainte.
Rezultatul este, de asemenea, afectat de:
- sarcina,
- Unele medicamente care afectează sistemul de coagulare (heparină, warfarină, aspirină)
- Mâncare excesivă sau dietă strictă
- ierburi coleretice,
- Băuturi cu cofeină.
De obicei, un test de sânge pentru a determina indicele de bilirubină se face în următoarele cazuri:
- Dacă apar simptome de icter (aceasta se aplică și nou-născuților),
- În scopul diagnosticării funcției hepatice în ciroză, tumori, hepatită,
- În prezența pancreatitei sau a bolii biliare,
- Cu otrăvire și diverse efecte toxice,
- Odată cu dezvoltarea bolii hemolitice,
- Ca un control al eficacității terapiei.
Evaluarea stării metabolismului bilirubinei face posibilă analiza biochimică. Determină indicatorii bilirubinei totale, directe (libere) și indirecte.
Norme general acceptate ale metabolismului bilirubinei
Parametru La un copil în primele zile de viață, µmol/lU la un copil în primele două săptămâni de viață, µmol/lU la un copil după o lună de viață, µmol/lU la adulți, µmol/l
| General | 24 – 190 | 28 – 210 | 3,5 – 20,4 | 8 – 20,5 |
| Drept | 0,5 – 10,2 | 1 – 12,4 | 0 – 5,1 | 0 – 5,1 |
| Indirect | 23,5 – 179,8 | 27 – 197,6 | mai puțin de 16,5 | mai puțin de 16,5 |
De ce este periculoasă bilirubina ridicată?
Bilirubina este o substanță extrem de toxică care provoacă intoxicație și perturbarea funcționării organelor organismului.Țesutul cerebral este cel mai sensibil în acest sens.
Sistemele rămase (ficat, rinichi, inimă) sunt mai rezistente la expunere și sunt capabile să funcționeze timp îndelungat cu un conținut crescut de bilirubină.
Durata unei astfel de funcționări este determinată de hiperbilirubinemie - gradul de severitate al creșterii.
Modele și grade de creștere a bilirubinei
| Un usor exces de norma | Acest tip de hiperbilirubinemie include o creștere a bilirubinei totale la un nivel de 50 până la 70 μmol / l. Această condiție nu reprezintă o amenințare directă pentru organism, deoarece nu provoacă leziuni toxice organelor. O persoană este capabilă să trăiască mult timp cu un exces ușor, dar este imperativ să se determine cauza creșterii. |
| O creștere pronunțată a normei bilirubinei | În această stare, concentrația de bilirubină este în intervalul de la 150 la 170 µmol/l. Această condiție prezintă un pericol non-critic pentru organism. Existența pe termen lung cu acest nivel de hiperbilirubinemie provoacă intoxicație cu bilirubină, care trebuie eliminată cât mai curând posibil. |
| Hiperbilirubinemie severă | Înseamnă o condiție în care indicele de bilirubină este ridicat la un nivel de 300 µmol/l. În această stare, există o amenințare imediată la adresa vieții umane, cauzată de intoxicația severă și funcționarea afectată a organelor. |
| Gradul extrem de sever de hiperbilirubinemie | În această stare, indicatorii depășesc concentrația de 300 µmol / l și sunt critici pentru viața umană. Dacă cauza creșterii nu este eliminată în câteva zile, pacientul va muri. |
Simptome de hiperbilirubinemie crescută
Cu bilirubina crescută, pot fi observate următoarele manifestări:
- Icterul sclerei ochilor și pielii. Se manifestă atunci când concentrația unei substanțe depășește 50 µmol/l. Intensitatea și natura manifestării sunt determinate de gradul de creștere a concentrației substanței și de cauzele patologiei,
- slăbiciune generală,
- Amărăciune în gură
- mancarimi ale pielii,
- scaun alb,
- urină întunecată,
- Încălcarea abilităților intelectuale și a memoriei,
- O creștere a dimensiunii ficatului și o senzație de greutate în hipocondrul drept.
Cum acționează bilirubina
Cauzele creșterii bilirubinei
Principalele boli care pot crește nivelul de bilirubină:
| Creșterea predominantă a nivelului de bilirubină indirectă din cauza distrugerii excesive a globulelor roșii. | Icter hemolitic |
| anemie hemolitică, | |
| Boli infecțioase (cum ar fi malaria) | |
| Hipersplenism și splenomegalie | |
| Intoxicații de origine internă și externă, | |
| Incompatibilitatea grupelor sanguine transfuzate, | |
| Hemoliza și conflictul Rhesus la nou-născuți. | |
| O creștere predominantă a nivelului de bilirubină directă din cauza unei încălcări a funcției de scurgere a bilei. | Icter obstructiv |
| Atrezia sistemului de evacuare a bilei, | |
| Coledocolitiază și prezența pietrelor în căile biliare, | |
| sindromul mirizzi, | |
| colangita, | |
| Cancer al vezicii biliare și al tractului biliar, | |
| Cancer de pancreas, | |
| pancreatita cronica, | |
| boala Caroli. | |
| O creștere a nivelului bilirubinei totale cu o distribuție uniformă a fracțiilor. caracteristice patologiilor hepatice. | Icter parenchimatos |
| Leziuni hepatice cauzate de boli infecțioase de orice localizare cu sepsis, | |
| hepatită toxică și virală, | |
| Cancer hepatic malign cu metastaze | |
| Ciroza hepatică, | |
| hepatoza grasa, | |
| Tulburări genetice ale enzimelor care efectuează metabolismul bilirubinei (sindroame Dabin-Jones, Gilbert, Rotor), | |
| Sindromul Budd-Chiari, | |
| Pileflebita. |
Cum să tratați hiperbilirubinemia
O creștere a nivelului de bilirubină nu este o afecțiune patologică separată care necesită un tratament specific.
Acest fenomen ar trebui considerat doar ca un semn al unui număr de boli. Și este necesar să se determine corect boala care a provocat modificări ale rezultatelor analizei, deoarece fără tratamentul acesteia este imposibil să se normalizeze bilirubina.
Există o singură afecțiune în care hiperbilirubinemia ușoară poate fi corectată printr-o dietă specială sau alte mijloace - aceasta este o tulburare genetică a enzimelor metabolismului bilirubinei din ficat. În alte cazuri, nu are sens să se acționeze direct asupra bilirubinei, este necesar să se efectueze o examinare pentru a identifica boala cât mai devreme posibil, deoarece poate fi necesar un tratament complex și chiar o operație complexă.
Pentru a reduce efectele toxice ale bilirubinei, se folosesc metode de detoxifiere (inclusiv introducerea de soluții de glucoză, gemodez, proteine).
Valoarea diagnostică a unui nivel ridicat de bilirubină este maximizată definiție timpurieși evaluarea corectă a abaterii de la normă.
Cauzele scăderii bilirubinei
O scădere a nivelului de bilirubină este observată destul de rar. Aceasta este de obicei cauzată de afectarea ischemică a inimii. Cu toate acestea, acesta nu este un semn specific și nu este utilizat în diagnosticul bolii.
O examinare importantă a sănătății umane este hemoleucograma completă. Pe baza acestei analize, este posibil să se stabilească norma pentru conținutul unei substanțe atât de importante precum bilirubina. Rata sa ridicată indică dezvoltarea oricărei boli grave care apare în corpul uman.
Pigmentul care conține bilă format în timpul descompunerii substanțelor hemoglobinei din celulele roșii din sânge se numește bilirubină. Formarea bilirubinei are loc ca urmare a defalcării globulelor roșii. Când celulele roșii din sânge sunt distruse, hemoglobina este eliberată și procesată de măduva osoasă și de splină. Această bilirubină este destul de toxică pentru organism, după formarea ei, intră în ficat, unde este procesată în continuare.
Îngălbenirea pielii și a sclerei ochilor ca urmare a tulburărilor asociate cu bilirubinei se numește icter. Citiți mai multe despre ea.
Ca urmare a procesării bilirubinei primare de către ficat, aceasta devine sigură și lasă în siguranță corpul uman cu urină și fecale. Cel mai adesea, colorarea fecalelor într-o culoare închisă indică eliminarea bilirubinei purificate din organism. Foarte des, într-o persoană se formează noi celule roșii din sânge, iar cele vechi sunt distruse în consecință, cu ajutorul bilirubinei, organismul este eliberat de globule roșii „inutile” rapid și în siguranță.
Tipuri
Bilirubina este de obicei împărțită în trei tipuri:
- General.
- Indirect.
- Drept.
Bilirubina totală înseamnă cantitatea de bilirubină indirectă și directă conținută în organism.
Pentru a pune un diagnostic corect, trebuie să aflați ce tip de bilirubină este crescută, deoarece multe motive diferite afectează creșterea pigmentului direct și indirect.
Norma bilirubinei pentru adulți și copii
Valoarea normei bilirubinei variază la bărbați și femei. Femeile produc, în general, mai puțină bilirubină decât bărbații. În timpul sarcinii, producția de bilirubină a unei femei crește semnificativ, deoarece corpul unei femei are o sarcină grea. Este necesar să se monitorizeze constant nivelul de pigment din sângele unei femei însărcinate, deoarece un numar mare de bilirubina poate indica dezvoltarea unor boli grave: colecistită, hepatită virală, anemie hemolitică. Normele cantității de bilirubină sunt prezentate în tabelul nr. 1 și tabelul nr. 2.
Tabelul 1. Norma indicatorilor bilirubinei în sânge la bărbați și femei.
| Norma bilirubinei în sânge | La bărbați | Printre femei | La femeile gravide | ||
|
eu trimestru |
trimestrul II |
trimestrul III |
|||
| Bilirubină totală µmol/l | 3,4 - 17,1 | 3,2 - 17,0 | 5 - 21,2 | 5 - 21,2 | 5 - 21,2 |
| Bilirubină directă µmol/l | 0,7 - 7,9 | 0,9 - 4,3 | 1 - 8,9 | 1 - 10,1 | 0 - 11,2 |
| Bilirubină indirectă µmol/l | Până la 16.2 | 6,4 - 16,8 | 3,9 - 21 | 4,5 - 22,8 | 4,9 - 23,9 |
Masa 2.Norma indicatorilor bilirubinei în sânge la copiii de diferite vârste.
La copii, bilirubina joacă un rol la fel de important în organism decât la un adult. Această substanță este responsabilă pentru funcționarea calitativă a ficatului și a altor organe. La un copil, ca și la un adult, există 3 tipuri de bilirubină: generală, directă și indirectă. Ultima bilirubină în cantități mari este considerată periculoasă pentru sănătatea bebelușului, deoarece provoacă o intoxicație severă a organismului (în principal celulele și țesuturile creierului suferă).
Un conținut crescut de bilirubină este considerat normal numai pentru nou-născuții care dezvoltă așa-numitul icter fiziologic (vezi tabelul nr. 2). Corpul bebelușului devine gălbui, dar de îndată ce ficatul începe să funcționeze normal, icterul dispare. Copiii nou-născuți ar trebui să fie în continuare sub supravegherea atentă a unui medic pediatru, mai ales în primele zile după naștere.
Dacă icterul fiziologic nu dispare până la vârsta de o lună și jumătate, acest lucru este considerat anormal și indică încălcări în funcționarea ficatului și a vezicii biliare a copilului.
În acest videoclip, veți afla mai multe despre normele bilirubinei din sânge.
De ce crește bilirubina?
Medicii identifică câteva motive principale pentru care nivelul de bilirubină din corpul uman crește:
Atenţie! Defalcarea crescută a globulelor roșii indică patologii precum: malaria, otrăvirea organismului cu diverse substanțe toxice, unele tipuri de anemie și poate fi prezentă și în timpul transfuziilor de sânge care diferă în grupa sanguină și factorul Rh de cel necesar, la confirmarea. conflictul Rh al sângelui copilului cu cel al mamei (această patologie se întâlnește doar la nou-născuți) și după ce a fost supus unei intervenții chirurgicale pe inimă și cu un diagnostic de insuficiență cardiacă.
Cu modificări patologice ale ficatului, ca urmare a cărora nu este capabil să proceseze bilirubina indirectă în direct:
- hepatită acută de origine toxică și infecțioasă;
- hepatită alcoolică;
- insuficiență congenitală a substanțelor enzimatice ale ficatului (sindromul Gilbert);
- ciroza hepatică;
- oncologie la nivelul ficatului;
- lipsa vitaminei B 12;
- expunerea la celulele hepatice a diferitelor substanțe toxice, de origine chimică sau vegetală;
- boala ficatului gras (nu din cauza consumului de alcool);
- aprovizionare slabă cu sânge și conținut scăzut de oxigen în celulele sanguine.
Cu patologiile vezicii biliare, bilirubina directă crește, ceea ce este, de asemenea, nefavorabil pentru organism. O creștere a pigmentului direct poate apărea ca urmare a:
- infecții ale vezicii biliare care provoacă modificări patologice în țesuturile organului;
- procese inflamatorii în tractul biliar;
- îngustarea canalelor prin care se excretă bila;
- colangită, colecistită și pancreatită;
- anumite medicamente care reduc producția de bilă, cum ar fi contraceptive orale care conțin estrogeni;
- când pietrele intră în căile biliare;
- helmintiază și giardioză;
- neoplasme în vezica biliară.
Atenţie! Ca urmare a încălcării excreției bilei, fecalele umane capătă o nuanță de argilă (luminoasă), aceasta se întâmplă cu o procesare insuficientă a bilirubinei.
Metode de scădere a bilirubinei
Pentru a începe o scădere a indicatorilor de pigment, este necesar să se stabilească cu exactitate cauza, din cauza căreia nivelul bilirubinei s-a dovedit a fi crescut. Pentru aceasta, este necesar să se supună diferite examinări ale ficatului, sistemului circulator și vezicii biliare. Automedicația nu este recomandată, altfel puteți avea complicații grave pentru sănătatea dvs., așa că imediat după ce ați pus un diagnostic precis, medicul vă va prescrie tratament eficient pentru a scădea nivelul bilirubinei. 
Tratament medicamentos
Când bilirubina este crescută din cauza unei încălcări a fluxului de bilă, medicul prescrie agenți coleretici care cresc secreția enzimei în vezica biliară, ceea ce înseamnă că bilirubina va scădea și ea odată cu excreția sa. Dacă sunt diagnosticate boli ereditare care afectează formarea bilirubinei, ca tratament sunt prescrise diverse complexe vitamine-minerale, agenți coleretici și sorbenti.
Dacă bilirubina este crescută din cauza bolilor infecțioase ale ficatului, precum și după apariția proceselor inflamatorii în ea, este recomandabil să se prescrie hepatoprotectori, terapie antivirală și antibacteriană. De asemenea, puteți lua un astfel de medicament pentru ficat precum Karsil. Dacă creșterea pigmentului este asociată cu otrăvirea corpului, puteți lua diverși antioxidanți și adsorbanți, de exemplu, Enterosgel, Polysorb, cărbune activat.
Tratament cu dieta
Pentru a reduce nivelul de bilirubină din organism, trebuie să respectați alimentație adecvată. Se recomandă să beți zilnic peste 2,5 litri de apă pură necarbogazoasă, sucuri proaspete, băuturi din fructe de pădure, ceaiuri din plante. Ceaiul puternic, cafeaua și limonadele carbogazoase trebuie aruncate. Cu bilirubina crescută, este imposibil să bei alcool în orice, chiar și în cele mai minime cantități. Alimentele trebuie să fie echilibrate și ușor digerabile. Alimentele grase, picante și prăjite vor trebui abandonate complet. Este bine să folosiți diverse cereale cu o dietă: orez, hrișcă, fulgi de ovăz.
Fototerapie
Acest tip de tratament poate fi utilizat dacă alte terapii nu funcționează sau din anumite motive nu pot fi utilizate (de exemplu, în timpul sarcinii). Fototerapia este, de asemenea, utilizată pentru a reduce bilirubina la nou-născuți. Sub acțiunea lămpilor foto speciale, pigmentul indirect devine direct și părăsește corpul uman fără probleme.
Fitoterapie
Bilirubina poate fi scăzută și cu ajutorul terapiei alternative. Foarte mijloace eficiente Sunt luate în considerare decocturile din plante și infuziile din plante precum: stigmate de porumb, mușețel, sunătoare, sunătoare, frunze de mesteacăn. Pentru a pregăti infuzia, aveți nevoie de 1 lingură. se toarnă o lingură dintr-un amestec din aceste plante în 200 ml apă clocotită și se lasă infuzia să stea cel puțin 30 de minute. Medicamentul se ia de 2 ori pe zi înainte de mese. Este întotdeauna necesar să preparați o băutură proaspătă.
Pentru a controla nivelul bilirubinei din sânge, este necesar să faceți în mod regulat teste adecvate, să diagnosticați și să tratați diferite boli care determină creșterea formării pigmentului în timp. Pentru a menține un nivel normal de bilirubină, trebuie să respectați o alimentație adecvată, să renunțați la obiceiurile proaste. Este important să ne amintim că un conținut crescut de bilirubină este foarte periculos pentru organismul uman.
Este un pigment biliar unic de culoare roșu-maro destul de strălucitoare. Este un produs important al catabolismului hemoglobinei. Se știe că partea principală a bilirubinei în sine se formează întotdeauna în ficat. De mare valoare diagnostică este acumularea excesivă a acestuia în sânge sau o apariție semnificativă în urină la om. Aceste afecțiuni se numesc hiperbilirubinemie și bilirubinurie.
Molecula mică de bilirubină conține patru inele pirol simple care sunt conectate liniar între ele. Greutatea moleculară determinată a bilirubinei este egală cu 548,68. Bilirubina pură obișnuită poate fi caracterizată ca o substanță cristalină. Este întotdeauna greu solubil în apă, glicerină, eter și, de asemenea, ușor solubil în alcool, în timp ce este puțin mai bun în clorbenzen, cloroform și diverse soluții alcaline diluate.
Deoarece bilirubina este un produs special de degradare a celulelor roșii din sânge, este produsă continuu în organism. În țesuturi și în sânge se formează inițial doar un tip indirect de bilirubină, cu alte cuvinte, o substanță toxică. Practic nu se dizolvă în apă și, prin urmare, nu este deloc excretat din corpul uman. Se crede că, în mod normal, această bilirubină indirectă intră întotdeauna în ficat cu sânge imediat, unde se formează forma sa directă.
Această substanță rezultată este mai mult solubilă în apă, datorită căreia este ușor excretată din corpul uman împreună cu fecale sau urină. De menționat că este substanța bilirubina care conferă fecalelor umane o culoare maronie atât de caracteristică.
Cauzele creșterii bilirubinei
O creștere semnificativă a conținutului de bilirubină din sângele uman se datorează unor astfel de motive precum o creștere a intensității hemolizei eritrocitelor, o deteriorare gravă a parenchimului hepatic cu încălcarea inevitabilă a funcției sale importante de excreție a bilirubinei, o încălcare semnificativă a ieșirea bilei din toate căile biliare în intestinul uman, o pierdere puternică a unei legături enzimatice, care asigură întotdeauna biosinteza necesară a glucuronidelor bilirubinei.
În plus, o creștere a bilirubinei poate provoca o încălcare gravă a secreției hepatice a bilirubinei conjugate directe în bilă, o creștere semnificativă a intensității hemolizei, care se observă în diferite anemii hemolitice. Trebuie să știți că hemoliza poate fi adesea crescută în malarie, anemie cu deficit de B12, hemoragii masive în diferite țesuturi ale corpului, cu sindrom de zdrobire, denumit altfel hiperbilirubinemie neconjugată și cu infarcte pulmonare periculoase.
Cu o creștere destul de puternică a unei anumite concentrații de bilirubină în sângele unei persoane, în primul rând, apare adesea o nuanță caracteristică ușor gălbuie a pielii și sclera ochilor, în timp ce urina devine mai închisă la culoare. Deoarece la o concentrație foarte ridicată, bilirubina se infiltrează întotdeauna în țesuturile corpului uman, ceea ce duce la colorarea țesuturilor într-o nuanță gri-gălbuie.
În cele mai multe cazuri, acumularea de bilirubină este adesea însoțită de disconfort sever după diferite eforturi fizice în hipocondrul drept. De asemenea, pot apărea oboseală, febră mare și slăbiciune. Dacă apar aceste simptome specifice, este indicat să mergeți la spital pentru a face o analiză a nivelului bilirubinei în sine.
Mai mult decât atât, dacă rata acestei substanțe este mult crescută, atunci următorul pas ar trebui să fie aflarea imediată a cauzelor acestei afecțiuni, urmată de numirea tratamentului necesar.
La nou-născuții mici, sângele pentru analiză este întotdeauna prelevat din călcâi, iar la adulți, o probă este prelevată dintr-o venă. Este recomandat să faceți o astfel de analiză dimineața și pe stomacul gol. Pentru a obține rezultate obiective corecte, nu trebuie să beți timp de 4 ore înainte de a dona sânge.
O creștere semnificativă a bilirubinei în sânge provoacă afecțiuni și boli ale ficatului și sângelui, cum ar fi anemie, probleme cu vezica biliara, încălcări ale formării bilirubinei în ficat, invazie helmintică și deficit de vitamina B12.
Anemia congenitală sau dobândită duce adesea la o accelerare semnificativă a procesului de distrugere directă a globulelor roșii la om, din cauza căreia nivelul bilirubinei crește. În același timp, toate celelalte verigi ale lanțului în acest caz nu sunt încălcate deloc. O astfel de anemie se caracterizează printr-o creștere a formei indirecte a bilirubinei. Din cauza bolilor autoimune și a multor alte boli, cum ar fi malaria, se poate dezvolta hemolitic dobândit.
Încălcarea semnificativă a formării bilirubinei directe în ficat este considerată a doua ca importanță cauza posibila boli. Acestea includ toate tipurile, hepatită și. Alături de aceasta, bolile ereditare, sindromul Gilbert, sunt, de asemenea, caracteristice unei creșteri a nivelului de bilirubină, atunci când producția corectă a enzimelor hepatice este grav afectată. Pentru a afla cauza, este necesar să faceți teste suplimentare specifice.
Problemele vezicii biliare pot provoca, de asemenea stare dată. Cu o încălcare gravă a fluxului de bilă din vezica biliară în sine, există adesea nivel ridicat bilirubina directă. Printre altele, în cazuri destul de rare, se poate spune că luarea anumitor medicamente din cauza lor efecte secundare poate modifica nivelul acestui pigment biliar din sânge.
Simptome de bilirubină crescută
Principalele simptome ale bilirubinei crescute includ greață, amețeli, mâncărime, oboseală, precum și îngălbenirea vizibilă a pielii și a membranelor mucoase. Deoarece bilirubina, care se formează în afara ficatului, este întotdeauna asociată cu albumina serică, este transportată de sânge și este în mod necesar absorbită de ficat.
Trebuie remarcat faptul că o parte semnificativă a acestuia, aproximativ 75% în ficat, se leagă de acidul glucuronic important, cu formarea unui compus pereche de bilirubină-glucuronat sau, cu alte cuvinte, glucuronida de bilirubină. Aproximativ 15% din bilirubină formează apoi o pereche tipică cu acidul sulfuric. Această formă se numește sulfat de bilirubină.
Diagnosticul bilirubinei crescute
Pentru a determina cu exactitate cantitatea de bilirubină din urină, se folosește întotdeauna testul Garrison, care este o reacție calitativă bazată pe oxidarea bilirubinei atunci când interacționează cu reactivul Fouche la biliverdină. Este necesar să se combine acidul tricloracetic într-o anumită proporție obligatorie cu clorura ferică. În plus, testul Garrison este considerat și un test calitativ sensibil (sensibilitatea variază de la 0,5 la 1,7 mg/100 ml).
Pentru a ști cum să scădeți rapid nivelul de bilirubină din sângele unei persoane, trebuie mai întâi să aflați motivul specific pentru creșterea acesteia. Doar un medic poate prescrie metoda optimă de tratament, deoarece fiecare dintre ele are propriile indicații specifice.
Terapia prin perfuzie este principala metodă de reducere a bilirubinei din sânge. Presupune perfuzia intravenoasă de medicamente detoxifiante și glucoză, care ajută la eliminarea bilirubinei și a produselor sale de degradare din organismul pacientului. Specialiștii moderni recurg de obicei la această măsură eficientă în cazul unor afecțiuni grave grave.
O altă tehnică este fototerapia, care este iradierea pacientului cu lămpi speciale inofensive. Bilirubina indirectă toxică este distrusă sub influența lor, transformându-se în forma sa simplă directă și apoi excretată cu ușurință din organism. De regulă, se recurge adesea la o astfel de fototerapie dacă este necesar să se reducă rapid nivelul bilirubinei la sugari. Pentru ei, această măsură este cea mai eficientă.
Când motivul creșterii bilirubinei este tocmai în încălcări grave ale excreției biliare, atunci în majoritatea cazurilor sunt prescrise anumite preparate farmaceutice care ajută la normalizarea acestui proces. O altă modalitate este să vă schimbați dieta zilnică.
Se recomanda, pe langa preparatele demachiante, sa folosesti carbune activat si geluri speciale care indeparteaza toxinele. Este necesar să se reducă sarcina asupra ficatului, ceea ce înseamnă excluderea din dietă a alimentelor prăjite și picante, precum și a băuturilor carbogazoase zaharoase.
Dacă creșterea bilirubinei este cauzată de hepatită, atunci, în primul rând, sunt prescrise medicamente care pot proteja pe deplin ficatul pacientului. Tratamentul direct al hepatitei în sine stimulează scăderea bilirubinei.
Cu un tratament necorespunzător, riscul de complicații este foarte mare. De exemplu, sindromul Gilbert periculos și multe altele boala grava bolile hepatice în majoritatea cazurilor sunt tratate cu succes cu fenobarbital. Dacă toate verigile unui astfel de lanț funcționează în mod normal, atunci eliminarea bilirubinei din organism nu provoacă dificultăți.
Acest proces de curățare elimină pacientul de deșeuri și reînnoiește țesuturile. Cu o concentrație excesivă de bilirubină în sânge, simptomele bolii nu trebuie ignorate, tratamentul în timp util va permite unei persoane să se recupereze rapid.
Despre medic: Din 2010 până în 2016 medic practicant al spitalului terapeutic al unitatii medicale centrale nr.21, municipiul Elektrostal. Din 2016 lucrează la centrul de diagnostic nr.3.
Comentarii
Anna 2015-11-23
Elena 2015-11-23
Raisa 2016-01-28
Evgenia Vladimirova 2016-01-28
Elena 2016-02-01
Evgenia Vladimirova 2016-02-01
Ivan 2016-02-06
Evgenia Vladimirova 2016-02-06
Tatiana 2016-02-23
Evgenia Vladimirova 2016-02-23
Kirill 2016-03-30
Evgenia Vladimirova 2016-03-30
Ilya 2016-05-11
Evgenia Vladimirova 2016-05-11
Tatiana 2016-06-08
Evgenia Vladimirova 2016-06-08
Evgenia 2016-06-11
Evgenia Vladimirova 2016-06-11
Evgenia Vladimirova 2016-06-14
Natalia 2016-06-18
Evgenia Vladimirova 2016-06-18
Dragoste 2016-07-10
Evgenia Vladimirova 2016-07-10
Irina 2016-07-10
Evgenia Vladimirova 2016-07-10
Yuri 2016-07-14
Evgenia Vladimirova 2016-07-14
Valentine 2016-07-26
Evgenia Vladimirova 2016-07-26
Catherine 2016-08-05
Evgenia Vladimirova 2016-08-05
Galina 2016-08-07
Evgenia Vladimirova 2016-08-07
Guzel 2016-08-17
Evgenia Vladimirova 2016-08-17
Victoria 2016-08-22
Evgenia Vladimirova 2016-08-22
Elena 2016-09-11
Evgenia Vladimirova 2016-09-11
Irina 2016-09-21
Evgenia Vladimirova 2016-09-21
Mansour 2016-10-19
Evgenia Vladimirova 2016-10-19
Nastasya 2016-10-23
Evgenia Vladimirova 2016-10-23
Elena 2016-10-27
Nina 2016-11-01
Victor 2016-11-02
Evgenia Vladimirova 2016-11-02
Igor 2016-11-04
Evgenia Vladimirova 2016-11-04
Irina 2016-12-30
Evgenia Vladimirova 2016-12-30
Aelita 2017-02-08
Evgenia Vladimirova 2017-02-08
Alexei 2017-02-15
Evgenia Vladimirova 2017-02-15
Sultan 2017-04-02
Evgenia Vladimirova 2017-04-02
Azamat 2017-04-04
Evgenia Vladimirova 2017-04-04
Pauline 2017-05-11
Evgenia Vladimirova 2017-05-11
Din timp 2017-07-01
Evgenia Vladimirova 2017-07-01
Elisabeta 2017-07-05
Olga 2017-07-06
Evgenia Vladimirova 2017-07-06
Keremet 2017-07-10
Evgenia Vladimirova 2017-07-10
Catherine 2017-07-21
Evgenia Vladimirova 2017-07-21
Julia 2017-08-02
Evgenia Vladimirova 2017-08-02
Julia 2017-08-03
Evgenia Vladimirova 2017-08-03
Gulvira 2017-08-06
Evgenia Vladimirova 2017-08-06
Julia 2017-08-09
Evgenia Vladimirova 2017-08-09
Speranţă 2017-08-12
Evgenia Vladimirova 2017-08-12
Speranţă 2017-08-13
Evgenia Vladimirova 2017-08-13
Dmitri 2017-08-16
Evgenia Vladimirova 2017-08-16
Anna 2017-08-21
Evgenia Vladimirova 2017-08-21
Marguba 2017-09-02
Evgenia Vladimirova 2017-09-02
Ulbolsyn 2017-09-08
Elena 2017-09-23
Evgenia Vladimirova 2017-09-23
Andrei S 2017-10-07
Evgenia Vladimirova 2017-10-07
Askar 2017-10-09
Evgenia Vladimirova 2017-10-09
Anna 2017-10-13
Evgenia Vladimirova 2017-10-13
Ilya 2017-10-13
Evgenia Vladimirova 2017-10-13
Zhenya 2017-10-15
Evgenia Vladimirova 2017-10-15
Olga 2017-11-01
Evgenia Vladimirova 2017-11-01
Dmitri 2017-11-03
Evgenia Vladimirova 2017-11-03
Anna 2017-11-05
Evgenia Vladimirova 2017-11-05
Anna 2017-11-09
Evgenia Vladimirova 2017-11-09
Anna 2017-11-09
Evgenia Vladimirova 2017-11-09
Evgeniy 2017-11-10
Evgenia Vladimirova 2017-11-10
Evgeniy 2017-11-10
Evgenia Vladimirova 2017-11-10
Aigiz 2017-11-14
Evgenia Vladimirova 2017-11-14
Natalia 2017-11-21
Evgenia Vladimirova 2017-11-21
Lena 2017-11-23
Evgenia Vladimirova 2017-11-23
Rasul 2017-11-26
Evgenia Vladimirova 2017-11-26